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Cobertura de Salud | Prestaciones Básicas

¿A qué está obligada su cobertura de salud?

Las obras sociales, tanto las sindicales como las provinciales (adheridas al sistema), la Medicina Prepaga, INCLUIR SALUD (ex PROFE *1), el PAMI (*2) y el Estado, están obligadas a otorgar cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la Ley 24.901.

Nota: las obras sociales provinciales que no estén adheridas al sistema no están obligadas por la ley 24.901; sin embargo, se encuentran obligadas a otorgar cobertura total e integral debido a que, en caso contrario, los derechos fundamentales constitucionales se verían violados. El derecho a la Salud es un derecho de rango constitucional (art 75 Constitución de la Nación Argentina)

 

¿Qué abarca la cobertura?

 

  • Prestaciones preventivas (que incluyen todo tipo de tratamientos, controles, exámenes necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción). · Apoyo psicológico adecuado al grupo familiar.
  • Prestaciones de rehabilitación (cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).
  • Prestaciones terapéuticas educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo).
  • Prestaciones educativas (comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros).
  • Prestaciones asistenciales (requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad -hábitat, alimentación, atención especializada- a los que se accede de acuerdo con la situación socio-familiar del demandante).
  • Transporte especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario.
  • Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.
  • Atención odontológica integral.
  • Cobertura de un anestesista cuando fuere necesario.
  • Atención psiquiátrica.
  • Medicamentos y psicofármacos, incluso los que no se producen en el país.
  • Otros.

 

Todo tipo de prestación básica que necesite una persona con discapacidad debe ser obligatoriamente provisto por la cobertura de salud. Cualquier limitación temporal o en cuanto al monto, por parte de la cobertura de salud, es contraria al espíritu de la ley (opinión compartida por la Superintendencia de Servicios de Salud).

 

Lo único que se necesita es:

  • Acreditar el tipo de discapacidad con el Certificado de Discapacidad (previsto en la Ley 22.431).
  • Tener un certificado con la prescripción médica que dé cuenta de la necesidad con relación a la discapacidad.

 

¿Cómo solicitar las prestaciones?

Para solicitar las prestaciones que correspondan, deberá realizar siempre sus pedidos por nota dirigida al titular de la obra social, su prepaga o a la repartición pública, según corresponda.

Esta nota deberá contener:

1) Datos del solicitante.

2) Nº de beneficiario.

3) Motivo de la solicitud.

4) Fotocopia del Certificado de Discapacidad y original de la prescripción médica (que debe adjuntarse a la nota).

Debe hacer una copia de esta nota y pedir que se la firmen y sellen. Es importante que la guarde, ya que, en caso de no recibir respuesta, esta copia sellada y firmada le servirá para futuros reclamos.

 

¿Qué hacer si su cobertura no cumple con lo que la ley establece?

Debe realizar los reclamos por escrito a las entidades que correspondan.

 

Ante  incumplimiento de la obra social nacional o medicina prepaga, debe hacer la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Dirección: Roque Sáenz Peña 530 PB. Teléfonos: 4344-2800 o gratuitamente: 0800-222-7258. Horario de atención: de 10 a 16 hs. Página web:

 

En el caso de que se trate de incumplimientos por parte de obras sociales provinciales, la denuncia o reclamo debe realizarse en el Ministerio de Salud de la Provincia de referencia.

 

Si su cobertura no cumple con aquellos derechos que por ley le corresponden y ya ha agotado todas las vías administrativas, le sugerimos que inicie una acción de amparo con patrocinio jurídico.

Aclaraciones

(*1) INCLUIR SALUD (EX PROFE): es un programa estatal que le da acceso a las personas que son beneficiarias de una pensión no contributiva por discapacidad, las prestaciones enunciadas en la Ley 24.901. Tiene como requisito ser beneficiario de una pensión no contributiva.  PROFE: Programa Federal de Salud Ministerio de Salud de la Nación. Dirección: Tacuarí 371. Teléfonos: 4379-4802 / 4882 // 4342-4810 o gratuitamente: 0800-333-7763. Página Web:

(*2) PAMI. Instituto Nacional de Servicios Sociales para los Jubilados y Pensionados Teléfono: 0800-222-7264

 

 

Cómo reclamar por demora o falta de entrega de medicamentos o equipamiento por parte de OBRAS SOCIALES O PREPAGAS.

Nota Modelo de Pedido de Cobertura de Prestación (si tiene CUD -Certificado Único de Discapacidad)

http://fundacionlautarotenecesita.org/nota-modelo-cobertura-prestacion-con-cud-pedido-prestacion/

Nota Modelo de Pedido de Cobertura de Prestación (sin CUD)

http://fundacionlautarotenecesita.org/nota-modelo-cobertura-prestacion-sin-cud/

Nota Modelo de Rechazo de Sustitución de Medicación Biológica prescripta

http://fundacionlautarotenecesita.org/nota-modelo-rechazo-sustitucion-medicacion-biologica-prescripta/

Reclamos ante la Superintendencia de Salud de la Nación (en caso de obras sociales nacionales y entidades de medicina prepaga) o ante Ministerio de Salud provincial (en caso de obras sociales provinciales) o ante ANDIS (Agencia Nacional de Discapacidad, en caso de INCLUIR SALUD)

Lee atentamente este enlace:

https://www.argentina.gob.ar/sssalud

INFORMACION GENERAL/ PROTOCOLO PROCEDIMIENTO
Para efectuar un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación debe redactar una nota y enviarla en forma personal o postal a Av. Pres. Roque Sáenz Peña 530, C1035 CABA
Dicha nota debe contener los siguientes datos:
* Nombre y apellido del damnificado
* Nombre y apellido del interesado si no coincide con el damnificado
* Domicilio completo, incluyendo código postal, localidad y provincia.
* Teléfono de contacto.
* Correo electrónico de contacto.
* DNI.
* CUIT o CUIL.
* Si tiene cobertura de Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga, identificarla.
* Nº de beneficiario o afiliado.
* Indicar si realizó presentaciones previas ante algún organismo.
En esos casos, identificarlo con Nº de trámite o expediente.
Acompañar copia sólo de la documentación vinculada con el pedido.
En la nota debe efectuar un breve relato del reclamo, indicando cual es el problema y cuál es el pedido que se realiza a la DPN en su intervención.
Por ejemplo: “Falta/demora en la entrega de medicación” y detallar los datos del reclamo.(por ejemplo nombre de la medicación)
Indicar qué entidad está incumpliendo su obligación (OBRA SOCIAL/ PREPAGA/PROGRAMA, ETC.)
Así mismo, se destaca que es indispensable que previamente se hubiere presentado por escrito el pedido ante la entidad prestadora, solicitando constancia de su petición. (acompañar fotocopia)
Acompañar la documentación estrictamente vinculada al pedido que sólo debe ser EN COPIA, NO EN ORIGINAL

Lee atentamente este enlace:

https://www.argentina.gob.ar/reclamar-por-incumplimiento-de-obras-sociales-y-prepagas

PODÉS REPORTAR MEDICAMENTOS FALTANTES A LA ANMAT (ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA MÉDICA) ENVIANDO UN CORREO ELECTRÓNICO a faltas@anmat.gov.ar  A partir de allí esta Administración Nacional analizará la información para llevar adelante las acciones pertinentes.